Dane dziecka

Zgłoszenie do: przedszkoleżłobek

Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

PESEL:

Miejsce zamieszkania:

Data rozpoczęcia uczęszczania:

Godziny pobytu dziecka w przedszkolu/żłobku:

Dane dotyczące rodziców dziecka: MAMA

Imię i nazwisko:

Miejsce zamieszkania:

Telefon:

E-mail:

Dane dotyczące rodziców dziecka: TATA

Imię i nazwisko:

Miejsce zamieszkania:

Telefon:

E-mail:

 Tak - oświadczam, że dziecko nie wymaga specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, nie choruje na choroby zakaźne i pasożytnicze.